Patientendokumentation im Krankenhaus: Manipulierte Leistungsnachweise und falsche Abrechnungen können im Gesundheitswesen erhebliche finanzielle Schäden verursachen.
Falsche Abrechnungen und Korruption verursachen im deutschen Gesundheitswesen nachweislich Schäden in Millionenhöhe. Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen vermutet allerdings finanzielle Verluste im zweistelligen Milliardenbereich. Wie groß das Problem tatsächlich ist, weiß bislang niemand genau. Eine neue wissenschaftliche Studie soll diese Wissenslücke schließen.
Die Krankenkassen kennen nur einen Teil des Schadens
Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen will das tatsächliche Ausmaß von Abrechnungsbetrug und anderen Formen der Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen erstmals systematisch untersuchen lassen.
Eine entsprechende wissenschaftliche Studie wurde Anfang Oktober 2026 begonnen. Sie soll ermitteln, welche finanziellen Schäden durch rechtswidriges Verhalten im deutschen Kranken- und Pflegeversicherungssystem entstehen und welche Möglichkeiten zur besseren Aufdeckung bestehen.
Nach Einschätzung von GKV-Vorstand Martin Krasney könnten sich die jährlichen Schäden auf einen zweistelligen Milliardenbetrag belaufen.
Die genannte Größenordnung ist allerdings keine bereits festgestellte Summe. Sie beruht auf internationalen Untersuchungen, deren Ergebnisse bislang nicht durch eine vergleichbare deutsche Dunkelfeldstudie bestätigt wurden.
Der GKV-Spitzenverband verweist auf Forschungsarbeiten, nach denen zwischen fünf und zehn Prozent der jeweiligen Gesundheitsausgaben durch Betrug, Korruption und verwandte Formen finanziellen Fehlverhaltens verloren gehen könnten.
Bei jährlichen Ausgaben von mehr als 350 Milliarden Euro ergäbe eine Übertragung solcher Quoten rechnerisch einen Betrag zwischen 17,5 und 35 Milliarden Euro.
Ob diese Größenordnung auf Deutschland zutrifft, ist jedoch offen. Gesundheitssysteme unterscheiden sich in ihrer Finanzierung, ihren Kontrollverfahren und den erfassten Tatbeständen.
Gerade diese Unsicherheit ist der Anlass für die neue Untersuchung.
Mehr als 200 Millionen Euro bereits festgestellt
Anders als bei den möglichen Milliardenschäden liegen für einen Teil des Problems konkrete Zahlen vor.
Im bislang veröffentlichten GKV-Fehlverhaltensbericht für die Jahre 2022 und 2023 wurden Schäden von insgesamt rund 200,3 Millionen Euro erfasst. Gegenüber dem vorherigen Zweijahreszeitraum bedeutete dies einen Anstieg um rund 34 Prozent.
Zugleich gingen bei den zuständigen Stellen knapp 50.000 Hinweise auf mögliches Fehlverhalten ein. Die Kassen sicherten Forderungen im Umfang von rund 92,2 Millionen Euro.
Diese Beträge sind allerdings unterschiedlich zu bewerten.
Die festgestellten Schäden beschreiben jene finanziellen Verluste, die im Rahmen der untersuchten Fälle ermittelt wurden. Gesicherte Forderungen sind wiederum nicht automatisch mit tatsächlich eingegangenen Rückzahlungen gleichzusetzen.
Außerdem lässt sich aus der Höhe der aufgedeckten Schäden nicht unmittelbar erkennen, ob das tatsächliche Ausmaß der Wirtschaftskriminalität gestiegen ist.
Eine intensivere Prüfung kann mehr Fälle sichtbar machen, selbst wenn die zugrunde liegende Kriminalität unverändert geblieben wäre.
Wo das Geld verloren geht
Abrechnungsbetrug kann in zahlreichen Bereichen des Gesundheitswesens auftreten.
Mögliche Fallkonstellationen sind nicht erbrachte, aber abgerechnete Behandlungen, manipulierte Leistungsnachweise, unzulässige Absprachen zwischen Beteiligten oder systematisch falsche Angaben gegenüber Kranken- und Pflegekassen.
Besonders hohe festgestellte Schäden entstanden im Berichtszeitraum 2022/2023 bei Arznei- und Verbandmitteln. Der GKV-Spitzenverband bezifferte sie auf rund 85,9 Millionen Euro.
In der häuslichen Krankenpflege wurden Schäden von etwa 32,8 Millionen Euro ermittelt. Auf die soziale Pflegeversicherung entfielen weitere 29,7 Millionen Euro.
Diese Zahlen zeigen, welche Bereiche in den aufgedeckten Fällen finanziell besonders ins Gewicht fielen. Sie erlauben jedoch keine verlässliche Aussage darüber, in welchen Versorgungsbereichen die unentdeckte Kriminalität am größten ist.
Dabei muss zwischen vorsätzlichem Betrug, Korruption, fehlerhaften Abrechnungen und rechtlich umstrittenen Vergütungsforderungen unterschieden werden.
Nicht jede unrichtige Rechnung ist eine Straftat. Umgekehrt können professionell organisierte Betrugsmodelle gerade dadurch auffallen, dass ihre Abrechnungen zunächst formal plausibel erscheinen.
Warum das Dunkelfeld so schwer zu messen ist
Die Krankenkassen verfügen bereits seit mehr als zwei Jahrzehnten über besondere Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen.
Gesetzliche Grundlage sind unter anderem § 197a des Fünften Sozialgesetzbuchs und § 47a des Elften Sozialgesetzbuchs.
Diese Stellen prüfen Hinweise, untersuchen Verdachtsfälle und arbeiten gegebenenfalls mit Strafverfolgungsbehörden zusammen.
Ihre Berichte erfassen jedoch vor allem Vorgänge, die überhaupt bekannt geworden sind.
Das Dunkelfeld umfasst dagegen jene Fälle, die weder entdeckt noch gemeldet wurden. Für eine seriöse Schätzung sind deshalb andere wissenschaftliche Methoden erforderlich als die bloße Zusammenstellung vorhandener Schadensmeldungen.
Hinzu kommt, dass unterschiedliche Untersuchungen nicht zwingend dieselben Sachverhalte messen. Wird beispielsweise ein allgemeiner finanzieller Verlust durch fehlerhafte Abrechnungen erfasst, darf dieser nicht ohne Weiteres mit strafrechtlich relevantem Betrug gleichgesetzt werden.
Eine belastbare Dunkelfeldstudie muss deshalb zunächst festlegen, welche Formen des Fehlverhaltens untersucht und wie die daraus entstehenden Schäden berechnet werden.
Wissenschaftliche Ergebnisse erst 2029
Mit der neuen Untersuchung wurden die Rechtswissenschaftler Kai Bussmann von der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg und Ralf Kölbel von der Ludwig-Maximilians-Universität München beauftragt.
Die Studie begann am 1. Oktober 2026 und ist auf zweieinhalb Jahre angelegt. Umfassende Ergebnisse werden damit voraussichtlich im Frühjahr 2029 vorliegen.
Der GKV-Spitzenverband hatte die Bundesregierung nach eigenen Angaben über Jahre hinweg aufgefordert, eine entsprechende Untersuchung zu veranlassen.
Nachdem dies nicht geschehen war, beschloss der Verwaltungsrat des Verbandes im Juni 2025, selbst eine Studie in Auftrag zu geben. Die Vergabe erfolgte nach einem europaweiten Verfahren.
Das Vorhaben soll nicht nur die Höhe möglicher finanzieller Schäden bestimmen, sondern auch eine wissenschaftliche Grundlage für wirksamere Präventions- und Kontrollmaßnahmen schaffen.
Dabei ist zu berücksichtigen, dass der GKV-Spitzenverband als Auftraggeber selbst ein institutionelles Interesse an einer wirksameren Betrugsbekämpfung und entsprechenden gesetzlichen Instrumenten hat.
Die wissenschaftliche Qualität der Untersuchung wird deshalb insbesondere von transparenten Definitionen, nachvollziehbaren Daten und der Belastbarkeit ihrer Schlussfolgerungen abhängen.
Künstliche Intelligenz soll verdächtige Muster erkennen
Parallel zur Studie fordert der Krankenkassenverband zusätzliche rechtliche Möglichkeiten zur datenbasierten Betrugsbekämpfung.
Im Mittelpunkt steht eine stärkere kassenübergreifende Auswertung von Abrechnungsinformationen.
Bislang können betrügerische Vorgänge unter Umständen schwer erkennbar bleiben, wenn einzelne Kassen jeweils nur einen begrenzten Ausschnitt der Aktivitäten eines Leistungserbringers sehen.
Der Verband möchte deshalb die gesetzlichen Voraussetzungen schaffen, um Datenbestände für eine gemeinsame Analyse zusammenzuführen. Mithilfe künstlicher Intelligenz könnten auffällige Abrechnungsmuster, ungewöhnliche Leistungshäufigkeiten oder wiederkehrende Verbindungen zwischen Beteiligten erkannt werden.
Zusätzlich fordert der GKV-Spitzenverband eine kassenübergreifende Datenbank zur Betrugsprävention.
Solche Verfahren könnten die Arbeit der Prüfstellen erleichtern. Sie ersetzen allerdings keine rechtliche Bewertung der einzelnen Fälle.
Auffällige Abrechnungsmuster sind zunächst Hinweise, keine Beweise. Sie können auch durch Spezialisierung, regionale Besonderheiten oder medizinisch begründete Unterschiede entstehen.
Bei einer zentralen Auswertung sensibler Daten müssten außerdem Datenschutz, Zweckbindung und die Rechte unbeteiligter Versicherter und Leistungserbringer berücksichtigt werden.
Wie viel Entlastung ist tatsächlich möglich?
Für die Finanzierung des Gesundheitssystems wäre eine wirksamere Betrugsbekämpfung grundsätzlich von Bedeutung.
Jeder Betrag, der durch die Verhinderung rechtswidriger Abrechnungen eingespart oder durch Rückforderungen wieder eingezogen werden kann, steht zumindest rechnerisch für andere Aufgaben der Kranken- und Pflegeversicherung zur Verfügung.
Daraus folgt aber nicht, dass eine künftig ermittelte Milliardensumme auch vollständig eingespart werden könnte.
Ein Teil der Schäden wird möglicherweise überhaupt nicht mehr zurückzuholen sein. Bei anderen Fällen können Ermittlungen, juristische Verfahren und technische Kontrollen erhebliche Kosten verursachen.
Zudem muss zwischen dem Umfang des festgestellten Fehlverhaltens und den tatsächlich vermeidbaren finanziellen Verlusten unterschieden werden.
Die neue Studie könnte deshalb zu einer differenzierteren Debatte über die Finanzierung des Gesundheitssystems beitragen.
Bislang stehen den konkret nachgewiesenen Millionenschäden internationale Schätzungen gegenüber, die ein wesentlich größeres Problem vermuten lassen.
Ob die tatsächliche Größenordnung in Deutschland tatsächlich zweistellige Milliardenbeträge erreicht, soll nun erstmals wissenschaftlich überprüft werden.
Eine wirksame Betrugsbekämpfung benötigt dafür nicht nur strengere Kontrollen, sondern vor allem belastbare Informationen darüber, wo Geld verloren geht, welche Schäden verhindert werden können und welche Maßnahmen den größten wirtschaftlichen Nutzen versprechen.
